Achtergrondverhalen

Wat wil je als mantelzorger weten van allerlei ingewikkelde financieringsstromen achter de schermen? Niks toch? Zeker niet als je uit alle macht probeert zelf het hoofd boven water te houden.
Een zorgverzekeraar vroeg me in te springen bij een klant die een rekening van € 30.000,00 op de mat vond voor geleverde zorg. De vrouw was in paniek.

Wat was de situatie? Mirjam, niet haar echte naam, coördineert de 24-uurszorg thuis voor haar broer met een invaliderende, chronische ziekte. De broer maakt gebruik van een indicatie Wet Langdurige zorg waarvan een deel is omgezet in een persoonsgebonden budget. Toen hij vorig jaar (2017) na een ziekenhuisopname weer thuis kwam, had hij gespecialiseerde verpleging nodig. Het ziekenhuis verwees Mirjam naar een geschikte thuiszorgorganisatie. Deze leverde naast de gespecialiseerde verpleging ook zorg die viel onder ‘gewone’ verpleging en onder persoonlijke verzorging. Alle drie waren nodig. De thuiszorgorganisatie zou de zorg declareren bij de zorgverzekeraar, vergezeld van de boodschap: ‘Als dit niet lukt, moet u het betalen via het persoonsgebonden budget (PGB) van uw broer.’
De adder onder het gras leek van begin af aan zichtbaar. En zo voelde Mirjam dat kennelijk ook. Ze vertelde me ‘heel zuinig’ te hebben gedaan met het PGB zodat ze dat later eventueel nog kon inzetten. Schulden waren wel het laatste waarop ze zat te wachten. Daarnaast ruilde ze een van haar werkdagen (onbetaald) in voor zorg thuis.

eigen inzicht

Bijna acht maanden kwam de thuiszorgorganisatie dagelijks langs voor meerdere uren. Mirjam informeerde regelmatig hoe het liep met de betaling. Duidelijkheid leverde dat niet op. Tot ze ineens het antwoord door de brievenbus kreeg toegestopt. Thuiszorgorganisatie: ‘De zorgverzekeraar vordert € 30.000,– bij ons terug. Hier is uw rekening.’ Wat was er gebeurd? De thuiszorgorganisatie had alle uren -gespecialiseerde verpleging, gewone verpleging en persoonlijke verzorging- bij de zorgverzekeraar neergelegd. Daartegenover stond alléén een 3 maanden-indicatie voor gespecialiseerde verpleging, want die was afgegeven door het ziekenhuis. Uren verpleging en persoonlijke verzorging had de thuiszorgorganisatie naar eigen inzicht ingezet, zonder formele indicatie vooraf. Klinkt logisch als een zorgverzekeraar over zo’n rekening struikelt. Maar waarom dan wel acht maanden lang uitbetalen?

angel

De thuiszorgorganisatie had geen contract met het zorgkantoor. Daar zit de angel van het verhaal. Gewoonlijk sluit je dan een contract met een budgethouder (Mirjam’s broer) en verloopt betaling via PGB. Dat deze organisatie toch koos voor declaratie van alle uren bij de zorgverzekeraar, bracht Mirjam en haar broer op een dwaalspoor.
Dat er dit jaar andere regels gelden rondom betaling van gespecialiseerde verpleging, doet daar niks aan af. Een hardwerkende mantelzorger die met kunst- en vliegwerk vele bordjes in de lucht probeert te houden, laat je niet acht maanden in onzekerheid. En overval je niet alsnog met een gepeperde rekening.

Het heeft veel onderhandelingstijd gekost, maar het is gelukt om een deel van de ongebruikte WLz-indicatie met terugwerkende kracht om te zetten in PGB. Samen met het bedrag dat Mirjam op het PGB van haar broer had uitgespaard, was dit voldoende om de rekeningen te betalen. Dat is heel netjes van betrokken partijen. Toch blijft het bij mij wringen.